เกาต์ เป็นโรคที่เกิดอาการอักเสบ เนื่องจากมีกรดยูริก (Monosodium urate monohydrate – MSU) ตกตะกอน ใน ข้อและอวัยวะต่าง ๆ ผู้ชายมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคเกาต์มากกว่าผู้หญิง 20 เท่า และพบบ่อยในผู้ชายอายุ 35 ปี ขึ้นไป ผู้หญิงจะพบได้บ่อยเมื่ออายุมากกว่า 50 ปี หรือช่วงวัยหมดประจำเดือน
อาการและอาการแสดง
- ข้ออักเสบฉับพลัน ปวด บวม แดง ร้อน อย่างชัดเจน มักมีอาการอักเสบมากที่สุดภายใน 24 ชั่วโมงแรก
- พบบ่อยที่ ข้อโคนนิ้วหัวแม่เท้า หลังเท้า ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อมือ ข้อศอก อาจรู้สึกครั่นเนื้อครั่นตัว มีไข้ต่ำ ๆ
- ระยะแรก จะมีการอักเสบ ข้อเดียวนาน 1 – 2 วัน ปีละ 1 – 2 ครั้ง (ร้อยละ 60 จะกลับมีอาการซ้ำอีกภายใน 1 ปี) แต่ถ้าไม่ได้รักษา การอักเสบจะบ่อยขึ้น นานขึ้น เป็นหลายข้อพร้อมกัน มีก้อนผลึกกรดยูริกหรือก้อนโทฟัส (Tophus) ทำให้ข้อผิดรูป และกลายเป็นข้ออักเสบเรื้อรัง ข้อเสื่อมอย่างถาวร
- มีโอกาสเกิดนิ่วในไต ร้อยละ 20 และมีโอกาสเกิดไตวาย ร้อยละ 10
- ถ้าเป็นเรื้อรัง อาจพบก้อนโทฟัส ที่ข้อศอก ข้อเท้า ใบหู ก้อนอาจแตก และมีสารคล้ายชอล์กสีขาว ผลึกกรดยูริกออกมา แต่ถ้าก้อนไม่แตกเอง ก็ไม่ควรไปผ่า เพราะแผลจะหายช้ามาก
- ผู้ที่มีลักษณะต่อไปนี้แสดงว่าเป็นโรคเกาต์แบบรุนแรง เช่น ปริมาณกรดยูริกในเลือดสูง มีก้อนโทฟัส เริ่มเป็นตั้งแต่อายุน้อย มีอาการไตอักเสบ หรือมีนิ่วในไต เป็นต้น
https://www.webmd.com/arthritis/ss/slideshow-gout
รู้ได้อย่างไรว่าเป็นโรคเกาต์
- เกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบในโรคเกาต์ที่แน่นอน (definite) คือ การตรวจพบผลึกเกลือโมโนโซเดียมยูเรต (Monosodium urate crystal) จากน้ำไขข้อหรือก้อนโทฟัส ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจผลึก อาจใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเกาต์ของ Rome (Rome criteria) โดยอาศัยเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อ ดังต่อไปนี้
– ข้อบวมเจ็บซึ่งเกิดขึ้นทันทีทันใดและหายภายใน 2 อาทิตย์
– ระดับกรดยูริกในเลือดสูงกว่า 7 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ชายและมากกว่า 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ในผู้หญิง
– พบก้อนโทฟัส (tophus) - 2015 Gout Classification Criteria An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative The entry criterion for the new classification criteria requires the occurrence of at least 1 episode of peripheral joint or bursal swelling, pain, or tenderness.
The presence of MSU crystals in a symptomatic joint/bursa (i.e., synovial fluid) or in a tophus is a sufficient criterion for classification of the subject as having gout, and does not require further scoring.
The domains of the new classification criteria include clinical (pattern of joint/bursa involvement, characteristics and time course of symptomatic episodes), laboratory (serum urate, MSU negative synovial fluid aspirate), and imaging (double contour sign on ultrasound or urate on dual-energy computed tomography, radiographic gout-related erosion).
The sensitivity and specificity of the criteria are high (92% and 89%, respectively).
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยจะต้องมีข้ออักเสบ ปวด บวม แดง ร้อนฉับพลัน เป็น ๆ หาย ๆ และไม่ได้อาศัยการเจาะเลือด ตรวจกรดยูริกเพียงอย่างเดียว ส่วนใหญ่จะเข้าใจผิดว่า เจาะเลือดแล้วกรดยูริกสูง เป็นเกาต์ แต่ถ้าเจาะเลือดแล้วกรดยูริกต่ำ ไม่เป็นเกาต์ ถ้าเจาะเลือดแล้วกรดยูริกสูง แต่ไม่มีอาการ ก็ไม่ได้เป็นโรคเกาต์ แต่จะเรียกว่า ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Hyperuricemia) ซึ่งโดยส่วนใหญ่ ไม่ต้องรักษา ยกเว้นมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงกว่า 13.0 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ในเพศชาย และ 10.0 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในเพศหญิง หรือการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะมากกว่าวันละ 1,100 มิลลิกรัม. เมื่อรับประทานอาหารตามปกติ จะพบอุบัติการณ์ของไตทำงานบกพร่องและนิ่วในทางเดินปัสสาวะมากขึ้น ควรพิจารณาให้การรักษา
https://theheartysoul.com/how-to-reverse-gout/
สาเหตุที่กระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ
- การบาดเจ็บหรือข้อถูกกระทบกระแทกแบบไม่รุนแรง โดยตอนกระแทกจะไม่ค่อยเจ็บ แต่ต่อมาเจ็บมากขึ้น
- อาหารที่เป็นของแสลง ไม่ได้ทำให้เกิดโรค แต่จะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบในบางคน แต่ละคนไม่เหมือนกัน จึงควรสังเกต จดบันทึกชนิดอาหารที่ทานก่อนเกิดข้ออักเสบ และหลีกเลี่ยงของแสลง โดยเฉพาะช่วงที่มีข้ออักเสบ อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง เช่น เครื่องในสัตว์ เนื้อสัตว์ปีก ไก่ เป็ด ห่าน น้ำต้มกระดูก กุ้งทะเล หมึก หอย ซุปก้อน กะปิ ปลาซาร์ดีนกระป๋อง พืชบางชนิด เช่น ถั่ว เห็ด กระถิน ชะอม ใบขี้เหล็ก สะเดา สะตอ ผักโขม หน่อไม้ หน่อไม้ฝรั่ง ผักคะน้า แตงกวา ของหมักดอง
- เหล้า เบียร์ หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์อื่น ๆ
- อากาศเย็นหรือช่วงที่อากาศเปลี่ยนแปลง เช่น ช่วงเช้า หรือ ก่อนฝนตก เป็นต้น
- ยา เช่น แอสไพริน ยารักษาวัณโรค ยาขับปัสสาวะ
แนวทางรักษา
- หลีกเลี่ยงสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบ
- ลดการใช้งานของข้อที่อักเสบ ถ้าในช่วงที่มีการอักเสบมาก อาจจำเป็นต้องใส่เฝือกชั่วคราว เพื่อให้ข้ออยู่นิ่ง ๆ
- ยา
- ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs , เอนเสด) เป็นยาบรรเทาอาการเท่านั้นไม่ได้รักษาโรค เมื่ออาการดีขึ้น ไม่ปวด ไม่บวม ไม่แดง ไม่ร้อน ก็หยุดยาได้ มีผลข้างเคียง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ท้องอืด แสบท้อง จุกแน่นลิ้นปี่ แผลในกระเพาะอาหาร หน้าบวม ตาบวม ขาบวม
- ยาโคชิซีน (colchicine) ถ้ามีการอักเสบมากก็จะต้องใช้ยาปริมาณมาก ทาให้เกิดผลข้างเคียงมากขึ้นด้วย ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย เช่น ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นคัน ซึ่งถ้าเกิดอาการข้างเคียงมาก ให้ลดปริมาณยาลง หรือ หยุดยาไว้ก่อน
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
– ถ้ามีข้ออักเสบบ่อย เช่น ข้ออักเสบทุก 1 – 2 เดือน ควรพิจารณาให้ยา 0.3 – 1.2 มก./วัน รับประทานทุกวัน
– ถ้ามีข้ออักเสบไม่บ่อย เช่น ทุก 3 – 4 เดือนขึ้นไป อาจพิจารณาให้ยาเฉพาะช่วงที่เริ่มมีอาการปวดข้อ
การพิจารณาหยุดยา colchicine
– ถ้าผู้ป่วยไม่มีปุ่มโทฟัส ให้พิจารณาหยุดยาเมื่อ ไม่มีข้ออักเสบ และควบคุมระดับกรดยูริกได้ตามเกณฑ์ที่ต้องการ เป็นระยะเวลา 6 – 12 เดือน
– ถ้าผู้ป่วยมีปุ่มโทฟัส ให้พิจารณาหยุดยาเมื่อ ปุ่มโทฟัสหายไป และควบคุมระดับกรดยูริกได้ตามเกณฑ์ที่ต้องการเป็นระยะเวลา 6 – 12 เดือน - ยาลดกรดยูริก ยายับยั้งการสร้างกรดยูริก และยาเร่งการขับกรดยูริก
ควรเริ่มยา หลังจากข้ออักเสบหายสนิทแล้วเท่านั้น แต่ ในกรณีที่ใช้ยาอยู่แล้ว ให้ยาเดิมต่อไป ไม่ควรปรับขนาดยาลดกรดยูริกที่ผู้ป่วยได้รับขณะที่มีข้ออักเสบ
ตั้งเป้าหมายให้กรดยูริกในเลือด อยู่ในระดับเท่ากับหรือต่ำกว่า 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร แต่ ในกรณีที่มีก้อนโทฟัสแล้วอาจตั้งเป้าหมายลดระดับกรดยูริกในเลือดลงมาเท่ากับหรือต่ำกว่า 5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ระยะเวลาของการให้ยาควรให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง โดยพิจารณาให้ยาไปจนผู้ป่วยไม่มีอาการอักเสบของข้อหรือให้จนปุ่มโทฟัสหายไปหมดเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 4 – 5 ปี ในรายที่มีประวัตินิ่วในทางเดินปัสสาวะหรือมีการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะมากกว่า 800 มก./วัน ต้องพิจารณาให้ยาลดกรดยูริกชนิดยายับยั้งการสร้างกรดยูริกไปตลอด
แนวทางการใช้ยายับยั้งการสร้างกรดยูริก (Xanthine oxidase inhibitor เช่น allopurinol
febuxostat)
– มีปุ่มโทฟัส
– มีการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะมากกว่า 800 มก./วัน
– มีประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปัสสาวะ
– ใช้ยาเร่งการขับกรดยูริกออกทางไตไม่ได้ผล
แนวทางการใช้ยาเร่งการขับกรดยูริก (Uricosuric agents)
– อายุน้อยกว่า 60 ปี
– หน้าที่การทำงานของไตปกติ การใช้ยา probenecid ควรมีค่า CCr มากกว่า 80 cc/min การใช้ยา benzpromarone ควรมีค่า CCr มากกว่า 30 cc/min)
– มีการขับกรดยูริกออกทางไตน้อยกว่า 800 มก./วัน
– ไม่มีประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปัสสาวะ
ควรแนะนาให้ดื่มน้าวันละมากกว่า 2 ลิตร หรือเปลี่ยนสภาวะความเป็นกรดของปัสสาวะให้เป็นด่าง (alkalinization; urine pH 6.5 – 7) โดยให้ potassium citrate หรือ potassium bicarbonate หรือ soda mint
ฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อ จะใช้ในกรณีที่มีข้ออักเสบอย่างรุนแรง และผู้ป่วยไม่สามารถกินยาได้ เท่านั้น เพราะการฉีดยาเข้าข้อจะมีผลเสียค่อนข้างมาก เช่น ติดเชื้อในข้อ กระดูกอ่อนผิวข้อบางลง และกล้ามเนื้อรอบข้อลีบ
แนะนำอ่านเพิ่มเติม
– 2015 Gout Classification Criteria An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative
– ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 67, No. 10, October 2015, pp 2557–2568
– 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia
– Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446
– 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis
– Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461
– แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเกาต์ (Guideline for Management of Gout) โดย สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555 (ปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏิบัติภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและโรคเกาต์ ปี พ.ศ. 2544)
– แนวทางเวชปฏิบัติ ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Hyperuricemia) และโรคเก๊าท์ (Gout) โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย
ผู้เขียน : นพ. พนมกร ดิษฐสุวรรณ์
ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชกรรม สาขาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ภาพประกอบ : https://theheartysoul.com/how-to-reverse-gout/
